Intervenção ortopodológica em pacientes com neuropatia periférica e diabetes tipo 2. Repercussão na qualidade de vida e no nível funcional

Abstract

Introdução A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crónica que atinge atualmente proporções gigantescas. A hiperglicemia prolongada provoca o desenvolvimento de um conjunto de complicações, entre elas a Polineuropatia Diabética (PND) Periférica. Devido à perda da sensibilidade protetora, o pé fica vulnerável a lesões causadas pela pressão plantar (PP) e por traumatismos mecânicos e térmicos. Assim, surge a necessidade de Ortóteses Plantares (OP), com o objetivo de reduzir as PP e alinhar o pé. Sabe-se que o calçado é a causa mais frequente de lesão do pé diabético, pois a ulceração é frequentemente uma consequência do traumatismo continuado de um calçado inadequado. Para uma maior eficácia no tratamento do pé, é necessário também Calçado Ortopédico (CO) confecionado por medida, adequado no tratamento de patologias do pé. Existem evidências de que a DM tipo 2 está relacionada com uma pior perceção de Qualidade de Vida (QV), principalmente quando existem complicações já associadas. Esta doença também tem sido relacionada a um pior Nível Funcional (NF) devido ao aumento da incapacidade e maior dificuldade em realizar as atividades de vida diária (AVD’s). Este estudo encontra-se dividido em duas fases: 1) Tradução, Adaptação Transcultural e Validação do instrumento de medida Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) para a população portuguesa; 2) Ensaio Clínico Randomizado (ECR). Objetivos 1)Traduzir, adaptar e validar o MNSI. 2) Determinar a efetividade das OP e CO por medida no NF e QV. Determinar a adesão e a satisfação da intervenção aplicada. Métodos 1) Foram avaliados 30 pacientes com idades entre os 55 – 83 anos. Na tradução do MNSI foram utilizadas as linhas orientadoras da American Academy of Orthopaedics Surgeons e a análise da fiabilidade foi através da consistência interna (coeficiente alfa (α) de Cronbach), estabilidade intertemporal (Coeficiente de Correlação Intraclasse – CCI) e concordância intra e interobservador (índice kappa – k). 2) ECR com 2 grupos de intervenção em paralelo e análise pré e pós-teste. No GOP foram aplicadas OP e educação sobre o autocuidado dos pés e calçado standard (CS) adequado e no GOPCO foi aplicada a mesma intervenção, mas com CO. Foram randomizados 43 indivíduos com DM tipo 2 e PND entre os 61 – 76 anos: 20 GOP e 23 GOPCO. A identificação da PND foi realizada com o MNSI e a caracterização da amostra com um questionário de avaliação. O NF foi avaliado através da Lower Extremity Functional Scale (LEFS), de testes físicos (FRT – Functional Reach Test; UST – Unipedal Stance Test; TST – Tandem Stance Test; TWT – Tandem Walk Test; TUGT – Time Up and Go Test; 6–MWT – Six Minutes Walk Test) e da avaliação barométrica postural, estática e dinâmica. A QV foi avaliada com o SF–36 e a adesão e satisfação com um questionário criado para o efeito. Resultados 1) Exame Físico–MNSI: CCI=0.96,0.94; k variou entre 0.42 – 1; e α=0.97, 0.98. Questionário–MNSI: k variou entre 0.35 – 1 e α=0.76, 0.71. 2) Não houve diferenças na QV entre os grupos. Ambos os grupos melhoraram a dimensão função física (FF) e o GOPCO diminuiu o desempenho emocional (DE) e a medida sumário mental (MSM), mas sem significância. Não existiram evidências estatísticas de que as OP e CO permitissem ganhos funcionais comparativamente ao tratamento base. Ambos os grupos melhoraram significativamente no NF (UST descalço, TST, TUGT e 6–MWT). Não houve diferenças na QV entre os grupos quando se avaliou o nível de atividade e a adesão à intervenção, mas no NF o GOP mostrou melhor mobilidade (p=0.049; 0.029) e equilíbrio unipedal (p=0.029) e o GOPCO melhor alcance funcional (p=0.042; 0.035). Na avaliação barométrica postural, estática e dinâmica também existiram algumas melhorias significativas. No GOPCO apenas houve uma menor amplitude de deslocamento (AD) Médiolateral (ML), maior superfície de apoio (SA) estático descalço no Pé Direito (PD) e Pé Esquerdo (PE) e com OP no PD, maior SA dinâmico no antepé (AnP) (hallux e dedos) descalço e com CO, menor ângulo toe-out descalço e com CO e maior longitude (L) da impressão plantar (IP) e do centro de pressão (CP) com CO (p£0.05). Conclusões 1) A versão Portuguesa – MNSI é um instrumento válido de avaliação da PND nesta amostra, que pode ser aplicado para o seu rastreio precoce. 2) O CO não demonstra evidências estatísticas sobre a melhoria funcional e de QV. Apesar do CO ser efetivo na redução da PP, através da diminuição da taxa de recidiva de ulceração, os pacientes de baixo risco ao utilizar CO não mostraram ganhos relevantes do NF e na QV. As OP mostraram valor clínico, pois as evidências indicam que o elemento da intervenção que permitiu ganhos funcionais foram as OP.

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que alcanza actualmente proporciones tremendas. La hiperglicemia prolongada provoca el desarrollo de un conjunto de complicaciones, entre ellas la Polineuropatía Diabética (PND) Periférica. Debido a la perdida de sensibilidad protectora, el pie es vulnerable a pequeñas lesiones causadas por la presión plantar (PP) y por los traumatismos mecánicos y térmicos. Así, surge la necesidad de Ortésis Plantares (OP), con el objetivo de reducir las PP y alinear el pie. Se sabe que el calzado es la causa más frecuente de lesión del pie diabético, pues la ulceración es en la mayoría de las veces una consecuencia del traumatismo prolongado de un calzado inadecuado. Para una mayor eficacia en el tratamiento del pie, es necesario también un Calzado Ortopédico (CO) hecho a medida, adecuado en el tratamiento de patologías del pie. Existen evidencias de que la DM tipo 2 está relacionada con una peor percepción de Calidad de Vida (CV), principalmente cuando existen complicaciones ya asociadas. Esta enfermedad también ha sido asociada a un peor Nivel Funcional (NF) debido al aumento de la incapacidad y mayor dificultad en realizar las actividades de vida diaria (AVD’s). Este estudio se divide en dos etapas: 1) Traducción, Adaptación Cultural y Validación del instrumento de medida Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) para la población portuguesa; 2) Ensayo Clínico Randomizado (ECR). Objetivos 1) Traducir, adaptar y validar el MNSI. 2) Determinar la efectividad de las OP y del CO en el NF y en la CV. Determinar la adhesión y la satisfacción de la intervención aplicada. Métodos 1) Se evaluaron 30 pacientes con edades entre los 55 – 83 años. En la traducción del MNSI se utilizaron las directrices de la American Academy of Orthopaedics Surgeons y para el análisis de la fiabilidad fue a través de la consistencia interna (coeficiente alfa (α) de Cronbach), estabilidad intertemporal (Coeficiente de Correlación Intraclase - CCI) y concordancia intra e interobservador (índice kappa – k). 2) ECR con 2 grupos de intervención en paralelo y análisis pre y post-test. En el GOP se aplicaron OP y educación en el autocuidado de los pies y de calzado standard (CS) adecuado y en el GOPCO se aplicó la misma intervención, pero con CO. Fueron randomizados 43 individuos con DM tipo 2 y PND entre los 61 – 76 años: 20 GOP y 23 GOPCO. La identificación de la PND se realizó con el MNSI y la caracterización de la muestra con un cuestionario de evaluación. El NF fue evaluado a través de la Lower Extremity Functional Scale (LEFS), de testes físicos (FRT – Fuctional Reach Test; UST – Unipedal Stance Test; TST – Tandem Stance Test; TWT – Tandem Walk Test; TUGT – Time Up and Go Test, 6–MWT – Six Minutes Walk Test) y de la evaluación barométrica postural, estática y dinámica. La CV fue evaluada con el SF–36 y la adhesión y satisfacción con un cuestionario diseñado para ello. Resultados 1) Examen Físico–MNSI: CCI=0.96, 0.94; k varió entre 0.42 – 1; α=0.97, 0.98. Cuestionario–MNSI: k varió entre 0.35 – 1 y α=0.76, 0.71. 2) No hubo diferencias en la CV entre los grupos. Ambos los grupos mejoraron la dimensión función física (FF) y el GOPCO disminuyó en el desempeño emocional (DE) y en la medida sumaria mental (MSM), pero sin significancia. No existieron evidencias estadísticas de que las OP y el CO permitiera mejorías funcionales en comparación con el tratamiento base. Ambos grupos mejoraron significativamente en el NF (UST descalzo, TST, TUGT y 6–MWT). No hubo diferencias en la CV entre los grupos cuando se evaluó el nivel de actividad y la adhesión a la intervención, pero en el NF el GOP mostró mejor movilidad (p=0.049; 0.029) y equilibrio unipedal (p=0.029) y el GOPCO mejor alcance funcional (p=0.042; 0.035). En la evaluación barométrica postural, estática y dinámica también presentaron algunas mejorías significativas. En lo GOPCO sólo hubo una menor amplitud de desplazamiento (AD) Médiolateral (ML), mayor superficie de apoyo (SA) estático descalzo en el Pie Derecho (PD) y Pie Izquierdo (PI) y con las OP en el PD, mayor SA dinámico en el antepié (AnP) (Hallux y dedos) descalzo y con CO, menor ángulo toe-out descalzo y con CO y mayor longitud (L) de la impresión plantar (IP) y del centro de presión (CP) con CO (p£0.05). Conclusiones 1) La versión Portuguesa – MNSI es un instrumento válido para evaluar la PND en esta muestra, que puede ser aplicado para una detección precoz. 2) El CO no demuestra evidencias estadísticas sobre la mejoría funcional y de CV. A pesar de que el CO es efectivo en la reducción de la tasa de recidiva de ulceración, los pacientes con bajo riesgo al utilizar CO no mostraron mejorías relevantes en el NF y en la CV. Las OP manifestaran valor clínico, pues las evidencias nos indican que el elemento de la intervención que permitió algunas mejorías funcionales fueron las OP.

Background Diabetes Mellitus (DM) is currently a chronic disease that reaches huge proportions. Chronic hyperglycemia can lead to the development of a set of long-term complications, including peripheral diabetic polyneuropathy (DPN). Because of the loss of protective sensation, feet are vulnerable to minor trauma caused by plantar pressure (PP) as well as mechanical and thermal injuries. Thus, Plantar Orthoses (PO) become necessary to reduce PP and align the foot. It is known that footwear is the most frequent cause of diabetic foot injury, since ulceration is frequently a consequence of the continuous trauma provoked by inadequate footwear. For a higher efficacy in the treatment of the foot, it is also necessary to use custom-made orthopedic footwear (OF), indicated in the treatment of foot pathologies. There is evidence that diabetes type 2 is related to poorer quality of life (QoL) perception, especially when there are already associated complications. This disease has also been linked to a worse functional level (FL) due to increased disability and greater difficulty in performing daily life activities. This study is divided into two phases: 1) Translation, Transcultural Adaptation and Validation of the Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) for the Portuguese population; 2) Randomized Clinical Trial (RCT). Aims 1) Translation, adaptation and validation of the MNSI. 2) Determine the effectiveness of PO and custom-made OF in FL and QoL. Determine adherence and satisfaction of the applied intervention. Methods 1) An assessment of 30 patients aged 55 – 83 years. The guidelines used for the translation process of the MNSI were based on standards used by the American Association of Orthopedic Surgeons and the reliability analysis was evaluated through internal consistency (Cronbach Alpha (α)), temporal stability (Intra Class Correlation – ICC) and intra- and interobserver agreement (kappa (k) statistics). 2) RCT includes 2 parallel intervention groups in and pre- and post-test analysis. In the SF group, PO and education about self-care of feet and appropriate standard footwear (SF) were applied and in the OF group the same intervention was applied, but with OF. A total of 43 individuals with diabetes type 2 and DPN aged 61 – 76 years were randomized: 20 were assigned to the SF group and 23 to the OF group. The screening of DPN was made with the MNSI and the description of the sample with an evaluation questionnaire. The FL was evaluated through the Lower Extremity Functional Scale (LEFS), physical tests (FRT – Functional Reach Test; UST – Unipedal Stance Test; TST – Tandem Stance Test; TWT – Tandem Walk Test; TUGT – Time Up and Go Test; 6–MWT – Six Minutes Walk Test) and the postural, static and dynamic barometric assessment. QoL was assessed with SF–36 and the adherence and satisfaction with a questionnaire created ad hoc. Results 1) MNSI–Physical Examination: ICC=0.96, 0.94; k ranged 0.42 – 1; α=0.97, 0.98. MNSI – Questionnaire: k ranged 0.35 – 1 and α=0.762, 0.714. 2) There were no differences in QoL between the groups. Both groups improved the physical function (PF) dimension and the emotional performance (EP) and mental summary measure (MSM) of individuals within the OF group decreased, but without significance. There was no statistical evidence that the PO and OF allowed functional improvements compared to the basic treatment. Both groups showed significant improvements in FL (UST barefoot, TST, TUGT and 6–MWT). There were no differences in QoL between groups when assessing the level of activity and adherence to the intervention, but in FL the SF group exhibited better mobility (p=0.049; 0.029) and unipedal balance (p=0.029) and the OF group better functional reach (p=0.042; 0.035). In the postural, static and dynamic barometric assessment, there were also some significant improvements. In the OF group there was only a lower mediolateral (ML) displacement range (DR); greater static surface (S) barefoot in Right Foot (RF) and Left Foot (LF) and with PO in RF; higher dynamic S forefoot (hallux and toes) in barefoot and OF condition; lower toe-out angle in barefoot and OF conditions and greater length (L) of plantar impression (PI) and center of pressure (COP) with OF (p£0.05). Conclusions 1) The Portuguese version – MNSI is a valid assessment instrument of DPN in this sample that can be applied for an early screening. 2) The OF does not show statistical evidence on functional and QoL improvement. Thus, although OF is effective in reducing PP, by decreasing the rate of ulceration recurrence, the low-risk patients using OF do not have significant FL and QoL improvements. The PO showed clinical value, since the evidence indicates that the intervention element that allowed functional gains was the PO.